Ερωτηματολόγιο – Mediterranean Keto Diet

Admissions Form (#20)

Χαίρετε! 💪 Λίγα λόγια για την διαδικάσία και το πρόγραμμα! Τα προγράμματά μου έχουν ως σκοπό την απώλεια λίπους, την αύξηση της μυικής μάζας, την βέλτιστη υγεία, την αποτοξίνωση και την εξάλειψη των φλεγμονών του οργανισμού, καθώς και την ενίσχυση του ανοσοποιητικού συστήματος! Η απώλεια λίπους ή η αύξηση μυικής μάζας μέσω του Mediterranean Keto Diet πραγματοποιείται με πρόγραμμα 2 ή 4 διαιτολογίων τον μήνα (ανα 14 ή 7 ημέρες) με στόχο την ενεργοποιηση της κέτοσης στον οργανισμό σας, χρησιμοποιώντας τρόφιμα φυσικά, μεσογειακά και εποχής κατά το μέγιστο δυνατό και κυρίως είναι προσαρμοσμένο πάνω στις δικές σας ανάγκες. Η υπηρεσία είναι online και η διαδικασία είναι η εξής: Συμπληρώνετε το παρακάτω ερωτηματολόγιο, η συμπλήρωση του οποίου είναι πολύ σημαντική για να δημιουργηθεί μιας πολύ αποδοτική διατροφή έχοντας ως βάση το δικό σας ιστορικό υγειας και τρόπο ζωής. Γίνεται η πληρωμή της μηνιαίας συνδρομής στην τράπεζα, με ενδεχόμενα τραπεζικά έξοδα να επιβαρύνουν εξ' ολοκλήρου ΕΣΑΣ, αν μεταφέρετε από διαφορετική τράπεζα. Λαμβανετε την πρωτη διατροφή σας ημερα Τριτη ή Τετάρτη (Αφού εχει φανεί η πληρωμή σας στον λογαριασμό μου). Αν κάτι δεν σας αρεσει ή δεν σας εξυπηρετεί, θα το αλλάζουμε! Έχουμε επικοινωνία για οτιδήποτε χρειαστείτε. Την ημέρα που θα σας βάλω ραντεβού θέλω ενημέρωση για τα κιλά σας (αν έχετε ζυγαρια μετρησης ποσοστού λίπους και μυικού ιστου ακόμη καλύτερα) και για το πως νιώθετε γενικότερα. Επειτα αξιολογώ τα αποτελέσματα και μέσα στις επόμενες 3 ημέρες (συνήθως ημέρα Τέταρτη η Πέμπτη ή Παρασκευή) λαμβάνετε την επόμενη διατροφή του μήνα. (Χωρίς ενημέρωση για το βάρος σας, δεν θα λαμβάνετε). Η συνδρομή ισχύει αυστηρά για τον 1 παρόντα μήνα, απο την ημέρα που θαλάβετε το πρώτο πρόγραμμα σας. Το διατροφικό πρόγραμμα εχει ως βαση τα λιπαρά της Μεσογειακής Διατροφής, ειναι ισορροπημένο στα πρότυπα της Κeto Diet και κυρίως εναρμονισμενο με τις δικες σας ανάγκες. Επιπλέον θα φτιάχνεται για να έχετε το μέγιστο δυνατό αποτέλεσμα απώλειας λίπους και βέλτιστης υγείας! Επίσης μπορούμε να επικοινωνούμε πιο άμεσα μέσω τις σελίδες μου στο Facebook: Mediterranean Keto Diet. Με χαρά, Γεωργία Χατζηιωάννου Διαιτολόγος - Διατροφολόγος

Ημερομηνία

Όνομα

Επίθετο

Τηλέφωνο

Πως μάθατε για εμάς;

Διαλέξτε πακέτο

Ύψος

Ηλικία

Φύλο

Άνδρας

Γυναίκα

Βάρος

Γενικές Ερωτήσεις

Υπήρξατε υπέρβαρο παιδί;

Ναι

Όχι

Έχετε κάνει ξανά δίαιτα;

Ναι

Όχι

Ποιο είναι το υψηλότερο και ποιο το χαμηλότερο βάρος που είχατε ποτέ;

Ποιο βάρος σας κάνει να αισθάνεστε καλύτερα;

Έχετε τακτική έμμηνο ρήση;

Ναι

Όχι

Πότε ήταν τελευταία έμμηνος ρύση σας;

Είστε εγκυος;

Ναι

Όχι

Σε ποιον μήνα της εγκυμοσήνης σας βρίσκεστε;

Θηλάζετε;

Ναι

Όχι

Έχετε πολυκυστικές ωοθήκες;

Ναι

Όχι

Δραστηριότητα

Συμμετέχετε σε οποιαδήποτε σωματική δραστηριότητα;

Ναι

Όχι

Τι είδους και πόσης διάρκειας;

Εργασία

Τι δουλειά κάνετε;

Ποιες είναι οι ώρες εργασίας σας;

Διατροφικές Προτιμήσεις

Τι φάγατε εχθές από το πρωί μέχρι το βράδυ και ποιες ώρες ;

Έχετε κάποια διατροφική συνήθεια που δεν θέλετε να σταματήσετε, ακόμη και αν δεν είναι υγιεινή, όπως σοκολάτα ή αλκοόλ;

Ποια τρόφιμα δεν τρώτε καθόλου;

Έχετε τροφικές αλλεργίες;

Ναι

Όχι

Εάν ναι, σε ποια τρόφιμα;

Υπάρχει κάποια τροφή που σας προκαλεί γαστρεντερικές διαταραχές;

Ναι

Όχι

Εάν ναι, ποια τρόφιμα;

Πόση ζάχαρη καταναλώνετε καθημερινά, για παράδειγμα στον καφέ σας;

Τρώτε γλυκά, τι είδους, πόσο συχνά;

Βάζετε αλάτι το φαγητό σας πριν δοκιμάσετε ;

Ναι

Όχι

Πίνετε αλκοόλ; Πόσο συχνά; Τι είδους;

Πίνετε αναψυκτικά; Πόσο συχνά; Τι είδους;

Χρησιμοποιείτε light προϊόντα;Τι είδους;

Χρησιμοποιείτε συμπληρώματα βιταμινών;

Ναι

Όχι

Ποια και σε τι δόση;

Ποιος σας το σύστησε;

Λαμβάνετε άλλα συμπληρώματα διατροφής; Όπως πρωτεΐνες / αμινοξέα;

Ναι

Όχι

Ποια και σε τι δόση;

Ποιος σας το σύστησε;

Ιατρικό ιστορικό

Πάσχετε απο κάποιες απο τις παρακάτω ασθένειες;

Διαβήτη

Υπέρταση

Χοληστερόλη

Τριγλυκερίδια

Ουρικό Οξύ

Πεπτικό έλκος

Ηπατική νόσο

Ευερέθιστο έντερο

Νεφροπάθεια

Χρόνια πνευμονική νόσο

Αναιμία

Β-θαλασσαιμία (στίγμα)

Γαστρίτιδα

Κολίτιδα

Ελικοβακτηριδιο του πυλωρού

Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση

Θυρεοειδή

Μεταβολικό σύνδρομο

Πάσχετε απο κάποια άλλη ασθένεια ή αυτοάνοσο νόσημα;

Στείλτε μου τις τελευταίες βιοχημικές εξετάσεις σας. (με φωτογραφία)

Choose File *

Πώς είναι η διάθεση σας;

Αν είναι κακή, ποιοι είναι οι λόγοι;

Σας επηρεάζουν στον τρόπο που τρώτε;

Πώς είναι η υγεία σας κατά το τελευταίο έτος από άποψη με το ανοσοποιητικού συστήματος; Κρυολογείτε ευκολά;

Πώς είναι η όρεξή σας;

Η όρεξή σας εξαρτάται από τη διάθεσή σας;

Ναι

Όχι

Πάσχετε από δυσκοιλιότητα;

Ναι

Όχι

Έχετε διάρροιες χωρίς λόγο;

Ναι

Όχι

Έχετε υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση;

Για ποιο λόγο;

Παίρνετε φάρμακα με συνταγή γιατρού;

Ποια και για ποιο λόγο το καθένα;

Είσαι καπνιστής;

Πόσα τσιγάρα καπνίζετε καθημερινά;

Σχετικά με το πρόγραμμά σας

Τι ώρα ξυπνάτε;

Ποιες ώρες γευματίζετε συνήθως;

Έχετε προγραμματισμένες δραστηριότητες κατά τη διάρκεια της ημέρας;

Τι ώρα κοιμάστε;

Υπάρχει κάτι άλλο που θα θέλατε να αναφέρετε σχετικά με τις διατροφικές σας συνήθειες;

Δηλώνω υπεύθυνα πως τα παραπάνω στοιχεία είναι αληθή και φέρω αποκλειστικά την ευθύνη για τυχόν απόκρυψη της αλήθειας σχετικά με την κατάσταση της υγείας μου.

GDPR Agreement Συναινώ για την διατήρηση των παραπάνω στοιχείων μου και την χρήση τους ΑΝΩΝΥΜΑ για ερευνητικούς λόγους.